年　　月　　日
つくば市視聴覚センター所長　様

つくば市視聴覚センター使用料還付請求書

　視聴覚センター（アルスホール）使用について取消しを申し出ます。
つきましては、使用許可書及び使用料明細書兼領収済証書を添えて、使用料の還付を請求します。
	
請求者	団体名	　	
	住所		
	氏名	　	
	電話	　	
使用許可日時	　　　　　　年　　月　　日　　　（午前・午後・夜間・全日）	
既納使用料	納付日	年　　　月　　　日	
	納付金額
（10％対象）	円	（消費税　　　　　　　 円）	
還付
・ 　理由
不還付	(1)使用者の責めに帰することができない理由により使用できなかったため。	全額	
	(2)使用日前15日までに使用の取消しを申し出たため。	５割	
	(3)使用日前５日までに使用の取消しを申し出たため。	３割	
	(4)使用日前４日から当日に使用取消しを申し出たため。	なし	
還付金額	円	（消費税　　　　　　　 円）	
還付先口座	金融機関名
	普通

当座	口座番号		
	支店		口座名義	（ｶﾀｶﾅで記入）

視聴覚センター処理欄	
本人確認書類	□運転免許証　□マイナンバーカード　□その他（　　　　　　 ）	
口座番号確認	□通帳　□キャッシュカード　□その他（　　　　　　　　　　 ）