様式第２号（第７条関係）
つくば市民間不登校児童生徒支援事業利用者支援交付金に係る申立書
（通所事業用）

つくば市教育委員会　宛て

次のいずれにも該当することを申し立てます。

１　月曜日から金曜日までのうち、週３日以上開所すること。
２　学校の課業時間内であるおおむね午前８時から午後５時までの間で４時間以上施設を開所し、学習支援、相談支援又は居場所の提供を行うこと。
３　不登校児童生徒に対して相談及び指導を行う者が、当該相談及び指導に関し、深い理解、知識又は経験を有していること。
４　学校と事業者が相互に不登校児童生徒又はその家庭を支援するために必要な情報を交換する等、学校との間に十分な連携協力体制を構築することができること。
５　学習支援、相談支援又は居場所の提供を行うために必要な施設及び設備を有している、又は準備できること。
６　施設での活動の様子等を利用者の保護者に定期的に連絡する等、家庭との間に十分な連携協力関係を構築することができること。
７　事業者の代表者の同居の家族（個人で事業を運営する場合にあっては、その同居の家族）である不登校児童生徒のみを利用の対象としていないこと。
８　政治活動又は宗教活動を民間不登校児童生徒支援事業の運営の主たる目的としていないこと。
９　民間不登校児童生徒支援事業を運営する事業所の職員に、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員がいないこと。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名　　　　　　　　　　　　　　　
申立人署名　　　　　　　　　　　　　　　
（法人の場合は、その代表者が署名してください。）

　　　　　　　　　　　　　　　　　利用者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
様式第２号（第７条関係）
つくば市民間不登校児童生徒支援事業利用者支援交付金に係る申立書
（オンライン支援事業用）

つくば市教育委員会　宛て

次のいずれにも該当することを申し立てます。

１　月曜日から金曜日までのうち、週３日以上オンラインによる支援の体制を整備し、学習支援又は相談支援を行うこと。
２　学校の課業時間内であるおおむね午前８時から午後５時までの間で４時間以上オンラインによる支援の体制を整備し、学習支援又は相談支援を行うこと。
３　不登校児童生徒に対して相談及び指導を行う者が、当該相談及び指導に関し、深い理解、知識又は経験を有していること。
４　学校と事業者が相互に不登校児童生徒又はその家庭を支援するために必要な情報を交換する等、学校との間に十分な連携協力体制を構築することができること。
５　学習支援又は相談支援を行うために必要な機器を有している、又は準備できること。
６　学習支援又は相談支援の様子等を利用者の保護者に定期的に連絡する等、家庭との間に十分な連携協力関係を構築することができること。
７　事業者の代表者の同居の家族（個人で事業を運営する場合にあっては、その同居の家族）である不登校児童生徒のみを利用の対象としていないこと。
８　政治活動又は宗教活動を民間不登校児童生徒支援事業の運営の主たる目的としていないこと。
９　民間不登校児童生徒支援事業を運営する事業所の職員に、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員がいないこと。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名　　　　　　　　　　　　　　　
申立人署名　　　　　　　　　　　　　　　
（法人の場合は、その代表者が署名してください。）
　　　　　　　　　　　　　　　　　利用者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
様式第２号（第７条関係）
つくば市民間不登校児童生徒支援事業利用者支援交付金に係る申立書
（訪問支援事業用）

つくば市教育委員会　宛て

次のいずれにも該当することを申し立てます。

１　月曜日から金曜日までのうち、週３日以上不登校児童生徒の居宅への訪問による支援の体制を整備し、学習支援又は相談支援を行うこと。
２　学校の課業時間内であるおおむね午前８時から午後５時までの間で４時間以上不登校児童生徒の居宅への訪問による支援の体制を整備し、学習支援又は相談支援を行うこと。
３　不登校児童生徒に対して相談及び指導を行う者が、当該相談及び指導に関し、深い理解、知識又は経験を有していること。
４　学校と事業者が相互に不登校児童生徒又はその家庭を支援するために必要な情報を交換する等、学校との間に十分な連携協力体制を構築することができること。
５　学習支援又は相談支援の様子等を利用者の保護者に定期的に連絡する等、家庭との間に十分な連携協力関係を構築することができること。
６　事業者の代表者の同居の家族（個人で事業を運営する場合にあっては、その同居の家族）である不登校児童生徒のみを利用の対象としていないこと。
７　政治活動又は宗教活動を民間不登校児童生徒支援事業の運営の主たる目的としていないこと。
８　民間不登校児童生徒支援事業を運営する事業所の職員に、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員がいないこと。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名　　　　　　　　　　　　　　　
申立人署名　　　　　　　　　　　　　　　
（法人の場合は、その代表者が署名してください。）

　　　　　　　　　　　　　　　　　利用者氏名