様式第１号（第７条関係）
年　　月　　日　
つくば市教育委員会　宛て
申請者　住　　所
氏　　名
電話番号

つくば市民間不登校児童生徒支援事業利用者支援交付金交付申請書兼請求書

民間不登校児童生徒支援事業利用者支援交付金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。

１　利用状況
児童生徒	フリガナ		生年月日	年　月　日	
	氏　　名		続柄		
	在籍学校名		学年	年	
利用した民間不登校児童生徒支援事業	事業の種類（□にレ印を付してください）	□　通所事業
□　オンライン支援事業
□　訪問支援事業	
	事業所の名称	
	
	事業所の
所在地		

２　同意欄
この交付金の交付の審査に際し、住民登録及び市税の納付状況について、つくば市備付けの公簿により確認することに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者署名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者署名　　　　　　　　　　　	
３　交付申請額
利用年月	利用事業所名	支払った利用料の額（Ａ）	つくば市以外の団体から得た補助金の額（Ｂ）	交付申請額
（Ａ－Ｂ又は上限２万円）	
年　月		円	円	円	
年　月		円	円	円	
年　月		円	円	円	
年　月		円	円	円	
合計				円	
備考　利用年月ごとに、利用した全ての民間不登校児童生徒支援事業を記載し、支払った利用料の額（Ａ）からつくば市以外の団体から得た補助金の額（Ｂ）を減じて得た額又は２万円のいずれか少ない額を交付申請額の欄に記載してください。

４　請求額　　　　　　　　　　　　　　円

５　振込先口座
金融機関名		支店名		
預金種目	普通　・　当座	口座番号								
フリガナ		
口座名義		
※　申請者本人名義の口座に限ります。
６　添付書類
(1) 不登校児童生徒及びその保護者の住民票の写し（同意欄に署名がない場合に限る。）
(2) 市税の滞納がないことを証する書類（同意欄に署名がない場合に限る。）
(3) つくば市民間不登校児童生徒支援事業利用者支援交付金に係る申立書（様式第２号）
(4) 交付対象経費の領収書の写しその他の交付対象経費の支払を証する書類
(5) つくば市以外の団体から得た補助金の額を証する書類（つくば市以外の団体から補助金を得た場合に限る。）