様式第２号（第７条関係）

つくば市地域クラブ活動参加者支援交付金に係る申立書

つくば市教育委員会　宛て

次のいずれにも該当することを申し立てます。

１　つくば市又はつくば市に隣接している市町村において活動していること。
２　政治活動又は宗教活動を活動の主たる目的としていないこと。
３　団体の構成員に暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員がいないこと。
４　次のとおり活動しています。（該当する□にレ印を付してください。）
(1) 利用者がつくば市立みどりの南中学校以外の中学校又はつくば市立みどりの学園義務教育学校以外の義務教育学校に在籍している場合
□　部活動が行われない日のみスポーツ又は文化芸術の活動の場を提供している。
□　部活動が行われる日にもスポーツ又は文化芸術の活動の場を提供している。
(2) 利用者がつくば市立みどりの南中学校又はつくば市立みどりの学園義務教育学校に在籍している場合
　□　茨城県中学校体育連盟、茨城県教育委員会、一般社団法人茨城県吹奏楽連盟又は茨城県教育研究会が主催する大会又はコンクールに参加している。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

実施団体名　　　　　　　　　　　　　
地域クラブ名　　　　　　　　　　　　　
活動場所　　　　　　　　　　　　　
活動場所の所在地　　　　　　　　　　　　　
申立人署名　　　　　　　　　　　　　
（実施団体の代表者が署名してください。）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　利用者氏名