様式第１号（第７条関係）
年　　月　　日
つくば市教育委員会　宛て
申請者　住　　所
氏　　名
電話番号

つくば市地域クラブ活動参加者支援交付金交付申請書兼請求書

地域クラブ活動参加者支援交付金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。

１　生徒の状況
フリガナ		生年月日	年　月　日	
氏　　名				
在籍学校名		学　　年	年	
部活動名		
地域クラブ活動	実施団体名		
	地域クラブ名		
	種目・部門		

２　同意欄
この交付金の交付の審査に際し、住民登録、教育扶助及び就学援助の状況並びに市税の納付状況について、つくば市備付けの公簿等により確認することに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者署名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者署名　　　　　　　　　　　　　	

３　交付申請額
①支払った地域クラブ活動の利用料の額	②交付金の上限額	③交付申請額	
円	２万4,000円	円	
※　①又は②のいずれか少ない額を③交付申請額の欄に記入してください。

４　請求額　　　　　　　　　　　　　　　円

５　振込先口座
金融機関名		支店名		
預金種目	普通　・　当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義		
※　申請者本人名義の口座に限ります。

６　添付書類
(1) 地域クラブ活動に参加する生徒及びその保護者の住民票の写し
(2) 教育扶助又は就学援助を受けていることが分かる書類
(3) 生徒の保護者に市税の滞納がないことを証する書類
(4) つくば市地域クラブ活動参加者支援交付金に係る申立書（様式第２号）
(5) 交付対象経費の領収書の写しその他の交付対象経費の支払を証する書類
(6) 地域クラブ活動参加予定表（様式第３号）（実施団体が部活動の行われる日にもスポーツ又は文化芸術の活動の場を提供している場合に限る。）
※　(1)から(3)までに掲げる書類は、２の同意欄に署名がない場合又はつくば市備付けの公簿等により住民登録等を確認することができない場合に提出してください。