様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日　

　つくば市長　宛て

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

つくば市犬猫のマイクロチップ装着補助金交付申請書

　犬猫のマイクロチップ装着補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

１　犬又は猫の別　　　　　　　　犬　・　猫
２　装着の予定年月日　　　　　　　　年　　月　　日
３　装着予定診療施設名　　　　　　　　　　　　　　
４　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　円
５	犬又は猫の呼び名	　	犬又は猫の生年月日	　	
	犬又は猫の種類	　	登録番号	※	
	犬又は猫の毛色		注射済票番号
（　　年度）	※	
					
	この補助金の交付の審査に関し、住民登録についてつくば市備付けの公簿により確認することに同意します。
（同意する場合には左の枠内にチェックを入れ、同意しない場合には（担当課）まで御連絡ください。）	
　　※印の欄は、犬の場合のみ記入してください。