様式第５号（第９条関係）

年　　月　　日　

　つくば市長　宛て

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

つくば市犬猫のマイクロチップ装着補助金交付請求書

　犬猫のマイクロチップ装着補助金について、下記のとおり請求します。

記

１　請求額　　　　　　　　　　　　　　円　
２　振込先
フリガナ	　	
口座名義	　	
金融機関名本・支店名	銀行　　　　　　　　　　　　　　　　　
農協　　　　　　　　　　　　　　　　店
信用組合・信用金庫　　　　　　　　　　	
預金種目	普通・当座	
口座番号	　	
※　申請者本人名義の口座に限ります。
※　ゆうちょ銀行の場合は、通帳の「記号―番号」を口座番号欄に記入してください。