様式第４号（第８条関係）
年　　月　　日　
　つくば市長　宛て

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

つくば市犬猫のマイクロチップ装着補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付けで交付決定のあった犬猫のマイクロチップ装着補助金に係るマイクロチップの装着及び環境大臣の登録が完了したので、次のとおり報告します。

１　犬又は猫の別　　　　　　　　　　　　犬・猫

２　装着実施診療施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　装着したマイクロチップの識別番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

４　装着に要した経費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

５　添付書類　　　
(1) マイクロチップの装着費用の領収書の写し
(2) 登録証明書の写し