様式第１８号（第15条関係）

排水設備指定工事店（廃止・休止・再開）届出書

年　　月　　日　

管理者　　　　　宛て

届出者　　　　　　　　　　

　つくば市下水道条例第６条の６の規定により、排水設備工事の事業の（廃止・休止・再開）の届出をします。
ふりがな
指定工事店名	　	
指定工事店所在地	　	
ふりがな
代表者の氏名	　	
（廃止・休止・再開）の年月日	年　　月　　日	
（廃止・休止・再開）の理由	　	

［添付書類］
　廃止の届出の場合は、指定工事店証（様式第14号）