様式第１６号（第12条関係）

排水設備指定工事店証再交付申請書

年　　月　　日　

　管理者　　　　　宛て

申請者	指定番号	　　　第　　　　　　　　　　号	
	ふりがな
指定工事店名（商号）及び所在地	

　　　　　　電話　　　　　（　　）	
	ふりがな

代表者氏名	　	
　理由	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	

［添付書類］
　１　住民票の写し（個人）
　２　定款及び登記事項証明書（法人）
　３　損傷した場合は、指定工事店証（様式第14号）