様式第１５号（第11条関係）

排水設備指定工事店証書換え交付申請書

年　　月　　日　

　管理者　　　　　宛て

申請者	指定番号	　　　第　　　　　　　　　　号	
	ふりがな
指定工事店名（商号）及び所在地	

　　　　　　電話　　　　　（　　）	
	ふりがな

代表者氏名	　	
　変更の内容及び理由	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	

［添付書類］
　１　変更の事実を証する書類
　２　指定工事店証（様式第14号）。ただし、指定工事店変更届出書（様式第17号）に添付
した場合は不要とする。