様式第１１号（第７条関係）

誓約書

　排水設備指定工事店申請者及びその役員は、つくば市下水道条例第６条の３第１項第５号アからエまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年　　月　　日　

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
営業所名　　　　　　　　　　　
営業所所在地　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　管理者　　　　　宛て