様式第１０号（第７条関係）

排水設備指定工事店指定申請書
（新規・更新）

年　　月　　日　

　管理者　　　　　宛て

申請者	ふりがな
営業所名及び所在地	電話　　（　　）　　　　	

	ふりがな
代表者氏名	　	
主任技術者氏名	　	
主任技術者登録番号	　	

［添付書類］
　１　条例第６条の３第１項第５号アからエまでのいずれにも該当しない者であることを
誓約する書類（様式第11号）
　２　申請前3年間の工事経歴を記載した書類
　３　法人にあっては定款及び登記事項証明書、個人にあっては申請者の住民票の写し
　４　専属することとなる主任技術者の経歴書及び従業員名簿
　５　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図（様式第12号）
　６　主任技術者の排水設備主任技術者証の写し
　７　所有機器調書（様式第13号）
　８　市町村税の納税証明書
　９　指定の更新の場合は、指定工事店証（様式第14号）
　10　その他市長が必要と認める書類