様式第３号（第５条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　（R7.4改）
年　　月　　日
　つくば市長　　　　宛て
団　体　名
代表者氏名　　　　　　　　　　　印
住　　　所　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号

資源物集団回収報告書

資源物集団回収を実施し、下記の成果を上げたので報告します。
記
１　回収実施日　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日（計　　回）
２　回収実績等
資 源 物 の 区 分	数　　　量	基準単価	小計（数量×基準単価）	
金　属　類	kg	5円	円	
ガ ラ ス 類	kg	5円	円	
紙　　　類	kg	5円	円	
繊　維　類	kg	5円	円	
①～④の合計額又は最高限度額（40,000円）のいずれか少ないほうの額。円未満切り捨て。	
合計　　　　　　　円	
３　奨励金の振込先
取引金融機関名		
支　店　名		
口 座 番 号
	普通・当座
どちらかに○を付ける	

	

	
	
フリガナ		
口座名義人		
４　添付書類
　　　（１）　計算書・計量証明・仕切り書等の明細のわかるもの
　　　（２）　回収活動状況の写真