様式第６号（第11条関係）
年　　月　　日　
　つくば市長　宛て

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

つくば市空家活用補助金変更・中止・廃止承認申請書

　　　　年　月　日付け　　　第　　号で交付決定の通知があった空家活用補助金について、次のとおり変更・中止・廃止したいので申請します。
補助金の区分
（該当する□にレ点を記入してください。）	□　改修工事費補助金　□　家財処分費補助金	
変更・中止・廃止の理由	

変更事項（変更の場合に限る。）	（変更前）

	（変更後）

※　変更の場合は、適宜その内容が分かる書類を添付してください。