様式第5号(第9条関係)
　　年　　月　　日　
　つくば市長　　　　　宛て
申請者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
利用者との関係　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
自転車等返還申請書兼受取書
　自転車・原動機付自転車の返還を受けたいので、次のとおり申請します。
種別等	　1　　自転車　　(防犯登録番号　　　　　　　　　　)	
	　2　　ミニバイク　　(原付標識番号　　　　　　　　　　)	
特徴	型式	軽快車・ミニサイクル・スポーツ車・子供車・その他	
	色	青・赤・黄・黒・白・緑・灰・紫・橙・茶・その他	
盗難の被害届	有　　　　・　　　　無	
　上記の自転車・原動機付自転車を確かに受け取りました。
　　　　　　受取年月日　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　受取人氏名	
※　処理欄	撤去年月日	　　年　　月　　日	整理番号	　	
	放置場所	周辺			
	確認方法	　1　運転免許証　　2　身分証明書
　3　学生証　　　　4　保険証
　5　その他(　　　　　　　　)	確認者印	　	
	撤去保管費用	1,000円　　・　　1,500円　　・　　免除	
(注)　※欄は、記入しないでください。