様式第１号（第７条関係）

年　　月　　日　　

　つくば市長　　　　宛て

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
法人その他の団体にあっては、　　　
所在地、名称及び代表者の氏名　　　

つくば市既存商店街等空き店舗活用補助金交付申請書

　補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。なお、申請に当たっては、つくば市補助金交付適正化規則（昭和62年つくば市規則第15号）及びつくば市既存商店街等空き店舗活用補助金交付要綱（平成23年つくば市告示第131号）を読み、その内容を異議なく承知しました。補助金の交付決定を受けた場合において、これらの規定に違反したと市が認めたときは、これらの規定に基づく市の指示に従うことをここに誓約します。
　

補助対象事業の内容	改装費　・　家賃　の補助	
空き店舗の所在商店街名	　	
空き店舗の種別	建物の　全部　・　一部	
改装工事	事業着手予定年月日	　	
	事業完了予定年月日	　	
賃貸借契約年月日	　	
補助金交付申請額の積算	1　改装費補助　　　　　　　　　　円（千円未満切捨て）	
	（見積金額×0.5）　　　　　　　　　　　　　　　円	
	2　家賃補助　　　　　　　　　　　円（千円未満切捨て）	
	（賃貸借契約金額／月×0.5）×12月　　　　　　　円	
補助金交付申請額	円	
添付書類	　	
この補助金の交付の審査に際し、住民登録及び市税の納付状況（法人その他の団体にあっては、市税の納付状況）について、つくば市備付けの公簿等により、確認することに同意します。
　　　　　　年　　　月　　　日　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人その他の団体にあっては、
名称及び代表者の氏名

様式第1号別紙

補助事業計画書・報告書

1　申請者の概要
事業所名	　	
代表者職氏名	　	
事業所の所在地	　	
電話番号	　	
FAX	　	
担当者職氏名	　	
e-mail	　	
創業年月日	　	
資本金	　	
従業者数	　	
事業所の主な業種	　	
事業内容	　	
年間販売額（総売上額）	　	

2　事業計画書・報告書
補助対象事業の内容	物件の名称	　	
	物件の所在地	　	
	物件の管理者	　	
	契約年月日	　	
	契約期間	　	
	契約金額（月額）	　	
	創業開始予定年月日	　	
	改装工事契約相手先名	　	
	改装工事契約相手先住所	　	
	改装工事契約金額	　	
	改装工事契約期間	　	
	改装工事着手予定年月日	　	
	改装工事完了予定年月日	　	
補助金額の積算	改装費補助	契約金額	補助金見込額	
		　	　	
	家賃補助	月額賃借料	月額補助金額	交付対象月数	年度別補助金額	
		　　　年度	　	　	　	
		　　　年度	　	　	　	
	回	対象月	家賃月額	月額家賃補助額	
	1	月	　	　	
	2	月	　	　	
	3	月	　	　	
	4	月	　	　	
	5	月	　	　	
	6	月	　	　	
	7	月	　	　	
	8	月	　	　	
	9	月	　	　	
	10	月	　	　	
	11	月	　	　	
	12	月	　	　	
	合計	　	　	

3―1　補助事業収支予算書（決算書）

1　収入（資金調達内訳）
区分	金額	資金の調達先	
自己資金	円	　	
借入金	　	　	
補助金	　	　	
その他	　	　	
合計	　	　	

2　支出
経費区分	補助事業に要する（要した）経費	うち補助金充当額	
改装工事費	円	円	
機械装置・器具購入費	　	　	
その他備品購入費	　	　	
家賃	　	　	
人件費	　	　	
原材料仕入れ費	　	　	
その他	　	　	
合計	　	　	

3―2　開業後の見通し（月平均）
区分	開業する時点	経営が安定することが見込まれる時点（　年　月頃）	売上高、売上原価（仕入高）、経費の算出根拠	
売上高①	円	円	開業する時点	
売上原価②（仕入高）	　	　		
経費	人件費	　	　		
	家賃	　	　		
	支払利息	　	　		
	その他	　	　		
	合計	　	　	経営が安定することが見込まれる時点	
利益