様式第９号の２（第12条関係）

年　　月　　日　

　つくば市長　宛て

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人その他の団体にあっては、
所在地、名称及び代表者の氏名

つくば市既存商店街等空き店舗活用補助金交付請求書

　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付額の確定があった補助金について請求します。

請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

振込先口座
	☐銀行　☐信用金庫
☐農協　☐信用組合		☐支店　☐本店
☐出張所	
☐普通
☐当座　　	口座番号								

フリガナ		
口座名義人