様式第１号別紙　

補助対象事業計画書・報告書
（賃借料用）

１　申請者の概要
事業所名	　	
代表者職氏名	　	
事業所の所在地	　	
電話番号	　	
担当者職氏名	　	
e-mail	　	
市内既存店舗
（該当がない場合は記入
不要）	店舗名：

所在地：	
創業年月日	　	
資本金	　	
従業者数	　	
事業所の主な業種	　	
事業内容	　	
年間販売額（総売上額）	　	

２　事業計画書・報告書
■賃貸借計画
物件の名称		
物件の所在地		
空き店舗所有者		
賃貸借契約年月日	年　　月　　日	
営業開始予定年月日	年　　月　　日	
賃借料の額	　　　　　　　　　【①　　　　　　】円／月（税抜）	
対象期間		年　　月 ～ 　　年　　月　　（　　12か月）	
	うち当該年度分	年　　月 ～ 　　年　　月　　（②　　か月）	
補助金額
（千円未満切捨て）		
（【①　　　】円×１/２又は５万円）×（　　12か月）

＝　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	うち当該年度分	
（【①　　　】円×１/２又は５万円）×（②　　か月）

＝　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

３―１　補助対象事業収支予算書（決算書）
(1) 収入（資金調達内訳）
区分	金額	資金の調達先	
自己資金	円	                                    	
借入金	                            円	                            	
補助金	                            円	                            	
その他	                            円	                            	
合計	                            円	                          	

(2) 支出
経費区分	補助対象事業に要する（要した）経費	うち補助金充当額	
賃借料	円	円	
その他	円	円	
合計	円	円	

３―２　開業後の見通し
区分	営業開始後１年間の見込額	売上高、売上原価（仕入高）、経費の算出根拠	
売上高①	円		
売上原価②（仕入高）	円		
経費	人件費	円		
	賃借料	円		
	支払利息	円		
	その他	円		
	合計③	円		
利益
＝①－②－③	円