様式第１号（第７条関係）

年　　月　　日　　

　つくば市長　　　　宛て

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
法人その他の団体にあっては、　　　
所在地、名称及び代表者の氏名　　　

つくば市既存商店街等空き店舗活用補助金交付申請書

　補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。なお、申請に当たっては、つくば市補助金等交付適正化規則（昭和62年つくば市規則第15号）及びつくば市既存商店街等空き店舗活用補助金交付要綱（平成23年つくば市告示第131号）を読み、その内容を異議なく承知しました。補助金の交付決定を受けた場合において、これらの規定に違反したと市が認めたときは、これらの規定に基づく市の指示に従うことをここに誓約します。
　

①　対象経費（いずれかに〇）	賃借料　・　改装費　の補助	
②　空き店舗の所在商店街名		
③　空き店舗の種別	建物の　全部　・　一部	
④　営業開始予定年月日	年　　　月　　　日	
⑤　申請額（賃借料又は改装費）
※千円未満切捨て	　　　　　　　　円	
この補助金の交付の審査に際し、住民登録及び市税の納付状況（法人その他の団体にあっては、市税の納付状況）について、つくば市備付けの公簿等により、確認することに同意します。
年　　　月　　　日　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人その他の団体にあっては、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び代表者の氏名