様式第１号別紙

補助対象事業計画書・報告書
（改装費用）

１　申請者の概要
事業所名	　	
代表者職氏名	　	
事業所の所在地	　	
電話番号	　	
担当者職氏名	　	
e-mail	　	
市内既存店舗
（該当がない場合は記入
不要）	店舗名：

所在地：	
創業年月日	　	
資本金	　	
従業者数	　	
事業所の主な業種	　	
事業内容	　	
年間販売額（総売上額）	　	

２　事業計画書・報告書
■改装工事計画
物件の名称		
物件の所在地		
空き店舗所有者		
営業開始予定年月日		
工事請負契約（予定）年月日	年　　月　　日	
工事（予定）期間	年　　月　　日 ～ 　　　年　　月　　日	
工事施工業者
（提出時に未定の場合は記入不要）		
①改装費の額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
②補助金額
＝①×１/２又は150万円
（千円未満切捨て）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

３―１　補助対象事業収支予算書（決算書）
(1) 収入（資金調達内訳）
区分	金額	資金の調達先	
自己資金	円		
借入金	円		
補助金	円		
その他	円		
合計	円		

(2) 支出
経費区分	補助対象事業に要する（要した）経費	うち補助金充当額	
改装工事費	円	円	
機械装置・器具購入費	円	円	
その他備品購入費	円	円	
その他	円	円	
合計	円	円	

３―２　開業後の見通し
区分	営業開始後１年間の見込額	売上高、売上原価（仕入高）、経費の算出根拠	
売上高①	円		
売上原価②（仕入高）	円		
経費	人件費	円		
	賃借料	円		
	支払利息	円		
	その他	円		
	合計③	円		
利益
＝①－②－③	円