子宮頸がん予防ワクチンの償還払いについて

平成 9年(1997年)4月2日から平成10年(1998年)4月1日

平成26年(2014年)4月1日から令和4年(2022年)3月31日

平成10年(1998年)4月2日から平成11年(1999年)4月1日

平成27年(2015年)4月1日から令和4年(2022年)3月31日

平成11年(1999年)4月2日から平成12年(2000年)4月1日

平成28年(2016年)4月1日から令和4年(2022年)3月31日

平成12年(2000年)4月2日から平成13年(2001年)4月1日

平成29年(2017年)4月1日から令和4年(2022年)3月31日

平成13年(2001年)4月2日から平成14年(2002年)4月1日

平成30年(2018年)4月1日から令和4年(2022年)3月31日

平成14年(2002年)4月2日から平成15年(2003年)4月1日

平成31年(2019年)4月1日から令和4年(2022年)3月31日

平成15年(2003年)4月2日から平成16年(2004年)4月1日

令和 2年(2020年)4月1日から令和4年(2022年)3月31日

ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼報告書（様式第1号）

申請者の本人確認書類の写し

【運転免許証、マイナンバーカード（表面）、旅券等いずれか1つ】

※窓口で提出する場合は、原本の目視確認のみいたしますので、写しの提出は不要です。

被接種者の氏名・申請時住所・生年月日が確認できる書類の写し

【運転免許証、マイナンバーカード（表面）、申請時住所記載の住民票等いずれか1つ】

申請者と被接種者の関係性が確認できる書類の写し

【母子健康手帳の「出生届出済証明」欄、戸籍謄本等いずれか1つ】

※申請者と被接種者が同一の場合は提出不要です。

※申請者と被接種者が異なる場合でも、申請時点で同一世帯である場合は提出不要です。

接種記録が確認できる書類の写し

【母子健康手帳の「予防接種の記録」欄、接種済証等いずれか1つ】

※母子健康手帳の「予防接種の記録」欄の写しを提出する方は、「出生届出済証明」欄の写しも必要です。

※接種記録がお手元にない場合は、「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（様式第2号）」の原本の提出でも可です。下記様式ダウンロードから印刷し、接種を受けた医療機関で記入してもらってください。（書類の発行にかかる文書料は償還払いの対象外となります）

接種費用の支払いを証明する書類の原本

（1）領収書・明細書

（2）医療機関の発行する支払証明書

※（1）または（2）のいずれかを提出してください。（1）の場合は、領収書と明細書の両方が必要です。

※紛失等により、やむを得ず提出できない場合に限り、必須ではありません。ただし、提出しない場合は、償還額が13430円となります。