つくば市
つくば市在宅医療・介護連携推進事業
つくば市在宅医療・介護連携推進事業について
つくば市では、高齢者の方々が住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、在宅医療と介護サービスを一体的に提供するために、医療機関と介護サービス事業者などの関係者の連携を推進していきます。
在宅医療とは
在宅医療とは、通院が困難な方に対して医師や歯科医師、看護師、薬剤師、リハビリ専門職などがご自宅に訪問して提供する医療のことです。在宅医療とあわせて介護の認定を受けることで在宅生活に必要な介護サービスも受けることができます。 住み慣れた自宅や地域で、自分らしい暮らしを人生の最期まで続けるためには、状態に応じて医療と介護の両方を利用していく必要があります。
かかりつけ医
病気になったとき、すぐに相談できる地域の診療所や病院の医師のことです。 日頃の診察で病状や治療法についての詳しい説明を受けられる他に、必要に応じて適切な専門医や専門医療機関の紹介をしてくれます。
在宅療養支援診療所
出来る限り住み慣れた自宅で療養しながら生活が出来るよう、在宅医療において中心的な役割を担い、必要に応じ他の病院や訪問看護ステーション等との連携を図りながら、患者さんや御家族の求めに応じて24時間の往診・訪問看護等を提供できる体制を整えた診療所のことを言います。
訪問看護
訪問看護ステーション等から看護師が御家庭を訪問し、病状や療養生活を看護の専門家の目で見守り、適切な判断に基づいたケアとアドバイスで住み慣れた家で在宅療養しながら、その人らしい生活が送れるように支援します。また、医師やケアマネジャーとも連携し、さまざまな在宅サービスの利用方法を提案します。
訪問リハビリ
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が自宅を訪問してリハビリを行います。
在宅介護とは
在宅介護とは、介護保険で要支援・要介護と認定された方々が自宅等で生活しながら、介護のサポートを受けることです。生活を続ける上で介護が必要となった場合は、介護保険を利用してさまざまなサービスを利用することができます。
ケアマネジャー
ケアマネジャー（介護支援専門員）は、介護に関する専門職であり、介護を必要とする方の相談に乗り適切なケアが受けられるように総合的なコーディネートやマネジメントをするのが主な仕事です。
訪問介護
ホームヘルパーが自宅を訪問し、入浴・排泄・食事などの介護や、調理・洗濯・掃除などの日常生活上の援助を行います。
通所介護（デイサービス）
デイサービスセンターに通い、日帰りで入浴や食事などの日常生活上の支援や、機能訓練などを行います。
短期入所（ショートステイ）
介護施設などに短期入所して、入浴・排泄・食事などの介護や機能訓練を受けられます。
医療機関・介護事業所をお探しの方へ
医療機関を探す
つくば市医師会やいばらき医療機関情報ネットのホームページより医療機関を検索することができます。
介護サービス、介護施設を探す
ケアマネジャーや訪問介護、デイサービスなどの介護保険事業所をお探しの方は介護保険課のホームページに一覧が掲載されています。
つくば市医療と介護のありたい姿
「つくば市の医療と介護のありたい姿」は医療や介護を必要とする状態の高齢者でも、住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう地域の実情に応じた地域包括ケアシステムを推進するために、つくば市在宅医療・介護連携推進協議会において協議・作成しました。
つくば市の医療・介護専門職、関係機関、行政等が連携・協力するための指針となるものです。
＜つくば市医療と介護のありたい姿＞
ありたい姿1 希望の最期を共に考える
本人や家族の希望に応じて、自宅を中心とする地域の中で安心して最期をむかえることができている。
ありたい姿2 本人を第一に考えた多職種連携
専門職は、つくば市のありたい姿を共有し、本人・家族や地域の状況を踏まえ、共に最善のアプローチを考え、対応することができる。
ありたい姿3 専門職のスキルアップとやりがい
医療・介護の専門職は、働きやすく、やりがいがある環境で専門性を発揮し、本人や家族が望む生活の継続を支援することができている。
ありたい姿4 認知症になっても安心して暮らせる地域
認知症になっても住み慣れた地域で自分らしく暮らし続けられる。
ありたい姿5 多様な生活の場の提供
本人は、在宅でも介護施設でも、自分らしく暮らすことができている。
ありたい姿6 相互に支え合う生活支援・介護予防
住み慣れた地域には健康づくりや住民同士がつながる場所があり、高齢になっても、介護が必要になっても地域の中で役割がある。
ありたい姿7 誰一人取り残さない
誰一人取り残されず、一人ひとりの安心が守られ、地域の隅々まで医療と介護、生活支援がいきわたり、自分らしく生きることができている。
連携タイム
医療と介護の連携を促進するため、医師と連携しやすい時間等を記載した「連携タイム」を掲載します。日頃の連絡調整の際に活用してください。
つくば市内病院のケアマネ等専門職窓口一覧
ケアマネジャー等の在宅療養を支援する専門職が、医療相談室を有する病院と連携する際の窓口を一覧にしました。日頃の業務でご活用ください。
在宅医療・介護における本人・家族のための多職種連携で気を付けたい10ポイント・退院前情報共有チェックリスト
つくば市の医療介護専門職の皆様が、実際に多職種連携で抱える課題を元に作成した医療介護専門職向けのツールです。
・「多職種連携で気を付けたい10ポイント」は多職種でより良く連携するためのヒントとしてご活用ください。
・「退院前情報共有チェックリスト」は患者様が病院から退院して、スムーズな在宅療養生活をスタートさせることができるように作成した多職種連携のツールです。
必ず使わなければならないものではありませんが、状況に合わせチェックリストに記載の内容を目安に退院カンファレンス時に是非ご活用ください。
お薬手帳の活用
お薬手帳を活用し、救急時の多職種間の情報連携を円滑化することを目的に、「おくすり手帳、上手に使おう」チラシを作成しました。
医療介護連携ノートと連携ICTシステム
医療と介護の連携を取りやすくするため、「医療と介護の連携ノート」と「ICTシステムによる情報連携」を掲載しました。医療介護連携の場で利用してください。。
在宅医療介護啓発講座
市民向けの在宅医療と介護に関する基礎的な内容の講座を実施しています。
実際に在宅医療と介護にかかわる専門職（医師・ケアマネジャー）が地域に出向き、お話しをします。
意識調査
在宅医療や在宅介護に対する考え等を伺い、今後の施策に活かすことを目的に市民、医師・歯科医師、訪問看護師、介護支援専門員（ケアマネジャー）の皆様を対象にアンケート調査を実施しました。
会議や研修会のご報告
これまでに開催した会議や研修会、意見交換会の情報を掲載します。
- 平成28年度に開催した会議や研修会の情報
- 平成29年度に開催した会議や研修会の情報
- 平成30年度に開催した会議や研修会の情報
- 令和元年度に開催した会議や研修会の情報
- 令和2年度に開催した会議や研修会の情報
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このページに関するお問い合わせ
福祉部 地域包括支援課
〒305-8555 つくば市研究学園一丁目1番地1
電話：029-883-1111(代表) ファクス：029-868-7638
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