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居宅介護支援事業所の方へ

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ページ番号1001341　 更新日 2019年9月27日

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このページでは、「つくば市地域包括支援センター」(事業所番号0802000018)で使用する各種様式を掲載しております。
筑波地区、茎崎地区、大穂・豊里地区及び谷田部西地区にお住いの方については、それぞれの地域包括支援センターにお問合せください。

委託契約に関して

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務委託に際して、「介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務委託契約書」2部、「事業所概要調書」、「債権者登録」、「委任状（必要な場合のみ）」の提出をお願いします。業務委託契約書及び請求書の作成方法・記入例は、「契約書及び請求書の作成方法・記入例」を参考にしてください。

※令和元年10月委託変更契約に関して

委託変更契約書（第1回変更）に際して、「委託変更契約書（第1回変更）」2部の提出をお願いします。業務変更契約書及び請求書の作成方法・記入例は、「契約書及び請求書の作成方法・記入例」を参考にしてください。

事業所概要調書

事業所の概要を示すものです。介護支援専門員証のコピーを添付してご提出ください。

内容に変更があった場合も、速やかにご提出ください。

債権者登録

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務委託料の支払いのため、債権者登録をお願いしております。
次のリンク先ページを参照し、「債権者登録申出書」の提出をお願いします。
「債権者登録申出書」の様式は、リンク先ページよりダウンロードできます。

委任状

請求書の「請求者名」や「振込先の口座名義人」が、「契約の受託者」と異なる場合、委任状が必要です。

委託契約受託者の変更について

居宅介護事業所の代表者名等、委託契約の受託者について変更がある場合、速やかに次の書類を提出してください。

  1. 変更届・使用印鑑届（印鑑の変更がない場合、使用印鑑届は不要）
  1. 事業所概要調書
  2. 債権者登録
  3. 委任状（委任状が必要な場合のみ）

※3.債権者登録、4.委任状については、「介護予防支援業務委託料及び介護予防ケアマネジメント業務委託料の請求に関して」を参照してください。

介護予防支援業務委託料及び介護予防ケアマネジメント業務委託料の請求に関して

茨城県国民健康保険団体連合会に請求を行う対象者の実績は、期限までに地域包括支援センターに提出してください。

提出書類は次の3点です。

  1. 前月分の実績（実績欄の記入をしたサービス利用票・別表）
  2. 介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務委託料請求書
  3. 介護予防支援対象者一覧表・介護予防ケアマネジメント対象者一覧表

※　3.は2.の請求書それぞれについて作成してください。

提出日について

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント委託請求に係る書類の提出日は、添付のとおりです。

提出日時までに間に合わないときは、次月以降に月遅れで提出してください。

請求書及び対象者一覧表

利用している訪問介護と通所介護、又はそのいずれかのみの場合、介護予防ケアマネジメント対象者となります。それ以外の場合、介護予防支援対象者となります。

※9月利用分まで、10月利用分からで委託料請求書様式が異なりますのでご注意ください。

ケアマネジメント業務に関して

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務手順

業務手順及び注意点等について記載がありますのでご確認ください。

情報提供申請書

情報を受け取る際にお持ちください。

重要事項説明書及び介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

1　業務委託先居宅介護支援事業所が変更（以下「居宅変更」という。）となる場合、必ず利用者に説明を行ってください。説明後は、最終ページ（提出用）のみをご提出してください。

また、併せて介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書もご提出ください。

2（注意）令和元年10月に重要事項の内容変更を行いました。既に利用している利用者に重要事項説明書を必ず説明を行ってください。説明後は、最終ページ（提出用）のみをご提出してください。　

※年度ごとに、様式に変更が生じる場合がありますので、確認をお願いいたします。

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント利用契約書及び個人情報使用同意書に関する覚書

※ 令和元年10月に介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント利用契約書及び個人情報使用同意書（以下「利用契約書等」という。）の内容変更を行いました。既に利用している利用者に利用契約書等に関する覚書を必ず説明を行ってください。説明後は、「利用契約書等覚書 2部」をご提出してください。

利用契約書等に関する覚書の作成方法・記入例は、「覚書作成方法」を参考にしてください。

利用者基本情報

個人情報の取り扱いに関する同意欄の押印があることを確認の上、提出してください。

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

新規または居宅変更の場合に速やかに提出してください。

介護予防支援経過記録

サービス担当者会議議事録

介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録に含めていただくことも可能です。
サービス担当者会議の記載を行う場合には、次の内容を記載してください。

  • 出席者（所属、職種、氏名）
  • 開催した目的
  • 検討した項目、内容
  • 今後の方針
  • 残された課題

基本チェックリスト

介護予防サービス支援計画書

介護予防支援・サービス評価表

福祉用具貸与に関して

軽度者に係る福祉用具貸与の例外給付の手続きには、次の3つの書類の提出が必要です。

提出書類

  • 介護予防サービス支援計画書（福祉用具の必要性と品目が細かく記載されたもの）
  • サービス担当者会議議事録（福祉用具の必要性が検討され、検討の結果必要性があることが確認できる内容のもの）
  • 福祉用具貸与に関する医師の所見書

提出期限

  • 新規申請、更新申請、区分変更申請中等の場合：認定日の次の月の末日
  • 認定期間中の場合：貸与開始の当月末

詳しくは下記「介護事業所向け」ページをご覧ください。

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉部　地域包括支援課
〒305-8555　つくば市研究学園一丁目1番地1
電話：029-883-1111(代表)　ファクス：029-868-7638
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。