介護事業所向け

主治医意見書作成料

主治医意見書の作成料の請求書です。請求書は主治医意見書提出依頼書にも同封されておりますが、書き損じ等で必要になった場合には以下の様式をお使いください。

• 主治医意見書作成料請求書 （PDF 46.1KB）

要介護認定等に係る情報提供申込

介護支援専門員等による、介護サービス計画等の作成時に利用することを目的とした申請に対し、要介護認定等に係る情報を提供いたします。申請の際は、下記の書類をご提出ください。

1. 要介護認定等に係る情報提供申込書
2. 申請者の本人確認書類
3. 切手付きの返信用封筒（※郵送での申請の場合のみ）

窓口でお受け取りになる場合、FAX専用の様式を事前にお送りいただけると、窓口でお時間を頂かずにお渡しできます。13桁の照会番号については介護保険課までお問合せください。

※注意　個人情報保護の為、FAX専用でない情報提供申込書はFAXしないでください。

• 要介護認定等に係る情報提供申込書（表面） （Word 22.5KB）
• 要介護認定等に係る情報提供申込書（裏面） （Word 66.5KB）
• 要介護認定等に係る情報提供申込書（FAX専用） （Word 44.0KB）

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票

被保険者が住所地特例により介護保険施設に入所・退所した際、事業所が提出する書類です。

• 住所地特例施設入退所連絡票 （Excel 26.5KB）

介護給付費・総合事業費過誤申立

事業所が、給付実績について過誤申立てをする際に使用する様式です。

• 介護給付費過誤申立書（通常・同月） （PDF 284.4KB）
• 介護給付費過誤申立書（通常・同月） （Excel 73.5KB）
• 総合事業費過誤申立書（通常・同月） （PDF 291.6KB）
• 総合事業費過誤申立書（通常・同月） （Excel 74.0KB）
• 介護給付費過誤申立書の申立事由コードについて（茨城県国民健康保険団体連合会のページ）（外部リンク）

軽度者の福祉用具貸与

要支援1、2、要介護1の方は、その状態像から見て使用が想定しにくい「車いす」「車いす付属品」「特殊寝台」「特殊寝台付属品」「床ずれ防止用具」「体位変換器」「認知症老人徘徊感知機器」「移動用リフト（つり具の部分を除く）」及び「自動排泄処理装置」を貸与することが原則できません。また、「自動排泄処理装置（尿のみを自動的に吸引する機能のものを除く。）」については、要支援1、2、要介護1の方に加え、要介護2、3の方も原則貸与をすることができません。
ただし、以下に該当する場合には例外的に貸与をすることができます。

1. 直近の認定調査の結果に、別表に定める結果が記載されている（別表参照）
2. 次の1から3までのいずれかに該当する旨が医師の医学的な所見（主治医意見書、医師の診断書、ケアプランに記載する医師の所見）に基づき判断され、かつ、サービス担当者会議等を通じた適切なケアマネジメントにより福祉用具貸与が特に必要である旨が判断されている
   1. 疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又は時間帯によって、頻繁に95号告示第二十五号のイに該当する者
      （例　パーキンソン病の治療薬によるON・OFF現象）
   2. 疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに95号告示第二十五号のイに該当することが確実に見込まれる者
      （例　がん末期の急速な状態悪化）
   3. 疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重篤化の回避等医学的判断から95号告示第二十五号のイに該当すると判断できる者
      （例　ぜんそく発作等による呼吸不全、心疾患による心不全、嚥下障害による誤嚥性肺炎の回避）

• 福祉用具貸与（別表） （PDF 95.6KB）
• 福祉用具貸与に関する医師の所見書 （PDF 192.0KB）
• 福祉用具貸与に関する医師の所見書 （Excel 76.0KB）

介護予防・日常生活支援総合事業

サービスコード表

総合事業のサービスコードは次の表に従って使用してください。

サービスコード表

サービスコード種類	サービス名称	備考
A1（みなし）	介護予防訪問介護相当サービス	平成30年3月提供分まで みなし指定を受けている事業所が使用
A2（独自）	介護予防訪問介護相当サービス	平成30年4月提供分から 全事業所が使用
A3（独自/定率）	介護予防訪問介護相当サービス	平成30年4月提供分から 給付制限を受けている方の請求で使用 （給付率70%・60%）
A5（みなし）	介護予防通所介護相当サービス	平成30年3月提供分まで みなし指定を受けている事業所が使用
A6（独自）	介護予防通所介護相当サービス	平成30年4月提供分から 全事業所が使用
A7（独自/定率）	介護予防通所介護相当サービス	平成30年4月提供分から 給付制限を受けている方の請求で使用 （給付率70%・60%）

※　平成30年8月1日以降、自己負担割合が3割の場合にはA2又はA6を使用してください。

• 訪問型独自サービス （PDF 79.1KB）
• 訪問型独自サービス（給付制限による3割負担） （PDF 128.6KB）
• 訪問型独自サービス（給付制限による4割負担） （PDF 128.6KB）
• 通所型独自サービス （PDF 93.9KB）
• 通所型独自サービス（給付制限による3割負担） （PDF 123.8KB）
• 通所型独自サービス（給付制限による4割負担） （PDF 123.4KB）
• 総合事業単位数表マスタ（平成30年8月1日） （CSV 37.8KB）
• 総合事業単位数表マスタ（平成30年10月1日） （CSV 39.5KB）
  （令和元年9月までのサービス提供分）
  
  平成30年9月28日（金曜日）まで掲載されていた「総合事業単位数表マスタ（平成30年10月1日）」を既にインストールされている場合には、修正があったため、お手数ですが再インストールしていただきますようお願いいたします。
  
  
  
• 訪問型独自サービス（令和元年10月1日） （PDF 72.9KB）
• 訪問型独自サービス（給付制限による3割負担：令和元年10月1日） （PDF 108.3KB）
• 訪問型独自サービス（給付制限による4割負担：令和元年10月1日） （PDF 108.9KB）
• 通所型独自サービス（令和元年10月1日） （PDF 97.6KB）
• 通所型独自サービス（給付制限による3割負担：令和元年10月1日） （PDF 133.7KB）
• 通所型独自サービス（給付制限による4割負担：令和元年10月1日） （PDF 136.0KB）
• 総合事業単位数表マスタ（令和元年10月1日） （CSV 34.6KB）
• 総合事業単位数表マスタ　インタフェース仕様版（令和元年10月1日） （CSV 56.0KB）
  （令和元年10月1日以降サービス提供分）

事業所向け介護サービスFAQ

介護サービスに関して質問や相談があるときは、以下の相談票にご記入の上、つくば市へご相談ください。

通常、1週間以内に回答いたします。

• 介護サービスに関する相談票 （Excel 33.5KB）

介護サービスについて疑問な点は、こちらも参考にご覧ください。

• 厚生労働省ホームページ（介護サービス関係Q＆A）（外部リンク）
• 福祉用具貸与に係る付属品の取扱い（平成28年3月23日） （PDF 148.7KB）