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閉じる【地域密着型サービス】【居宅介護支援】【介護予防支援】届出等に係る様式
事業所の新規指定について
地域密着型サービス事業所の新規指定については、下表のとおり「通所介護事業」のみ随時申請受付しています。
新規指定の申請を予定する事業者（他市町村からの移転も含む）は、申請前に必ず事前協議を行う必要があります。指定申請の手引きを参照し、事前協議シートを御用意の上、高齢福祉課計画・施設係まで電話にて御予約ください。
申請から指定までの標準処理期間は30日です。事業開始を予定する日の30日前までに事前協議を済ませて、申請書類を全て揃えて提出していただく必要があります。
地域密着型通所介護 指定申請の手引き (PDFファイル: 307.4KB)
居宅介護支援 指定申請の手引き (PDFファイル: 180.4KB)
| サービスの種類 | 申請受付の時期 |
|---|---|
| 居宅介護支援 | 随時受付しています |
| 介護予防支援 |
随時受付しています ※事前に委託元の地域包括支援センターに協議の上、つくば市高齢福祉課 計画・施設係へ相談ください。 ※指定には、つくば市地域密着型サービス運営委員会での協議を経る必要があるため、指定日については要相談 |
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地域密着型通所介護 |
随時受付しています |
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随時受付はしていません （高齢者福祉計画により公募にて事業者を募集し、整備します） |
【重要】厚生労働大臣が定める様式等の使用原則化について
令和6年4月1日より介護サービス事業者等が行う指定の申請や変更の届出等の手続については、介護保険法施行規則の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式（以下、標準様式という）により行うものとなっております。
標準様式が定められている様式には、【標】のマークを付けておりますので、該当する様式に関しましては、下記添付ファイルに掲載されているものをご使用ください。
厚生労働大臣が定める様式【指定申請書、指定更新申請書、廃止・休止届出書、変更届出書、再開届出書、指定介護予防支援委託（変更）の届出書、付表 等】 (Excelファイル: 348.9KB)
標準様式【勤務表、管理者経歴書、平面図、設備等一覧表、利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要、誓約書、介護支援専門員一覧】 (圧縮ファイル: 2.1MB)
添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 204.9KB)
居宅サービス事業等に関する設備等の留意点について
各居宅サービス等の指定申請の手引きに記載のある設備基準を遵守する他、留意すべき事項をまとめました。
居宅サービス事業所等を利用する高齢者が安心・安全にサービスの提供を受けられるよう、適正に事業所の環境整備を行ってください。
居宅サービス事業等に関する設備等の留意点について (PDFファイル: 102.5KB)
事業所の更新指定について
平成18年4月の介護保険改正により、指定事業者の基準適合状況を定期的に確認するため、指定の効力に6年間の期限が設けられています。指定事業者は、指定日から6年を経過する際に指定の更新を受けなければ、有効期間満了により指定の効力を失い、介護報酬の請求ができなくなります。
対象の事業者には通知文を送付しますので、内容を御確認の上、申請手続きを行ってください。
指定申請（新規・更新）に必要な書類について
介護保険法に基づく事業所の指定の申請には、下記の書類を提出してください。
（注意）A4版（2穴）のフラットファイルにまとめて綴り、添付書類には各資料の右側にチェックリストにある番号表示のインデックスを貼付してください。
- 指定申請書（指定更新申請書）【標】
- 指定を受ける事業ごとの付表【標】
- 添付書類（付表（別添）添付書類・チェックリストを確認してください。）
複数のサービスの指定を受けておりサービス指定日が異なる事業所において、有効期限を揃えて更新する場合
指定地域密着型サービスと地域密着型介護予防サービス等、複数のサービスの指定を受けておりサービス指定日が異なる事業所において、有効期限を揃えて更新する場合は、次の申出書を申請書類に添付してください。有効期限を揃えることで6年に2回の更新申請書類作成を1回にすることができます。
有効期限をあわせて更新する旨の申出書(Wordファイル:16.1KB)
※地域密着型通所介護の指定有効期限に総合事業の指定有効期限を合わせる場合は、総合事業の指定更新申請書【標】および付表【標】も提出してください。
（例）同一所在地で一体的に行う認知症対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護の指定有効期限が異なる
有効期限を揃える前 6年に2回の更新
| サービス名称 | 指定有効期間 | 更新手続き |
|---|---|---|
| 認知症対応型共同生活介護 | 平成30年2月1日～令和6年1月31日 | 令和5年12月頃 |
| 介護予防認知症対応型共同生活介護 | 令和元年5月1日～令和7年4月30日 | 令和7年3月頃 |
↓
令和5年12月頃に有効期限を揃える更新をした場合 6年に1回の更新
| サービス名称 | 指定有効期間 | 更新手続き |
|---|---|---|
| 認知症対応型共同生活介護 | 令和6年2月1日～令和12年1月31日 | 令和11年12月頃 |
| 介護予防認知症対応型共同生活介護 | 令和6年2月1日～令和12年1月31日 | 令和11年12月頃 |
変更届出書の提出
当該指定に係る事業所の名称及び所在地その他厚生労働省で定める事項に変更があったときは、10日以内にその内容を提出しなくてはなりません。変更届出書【標】の提出にあたっては、「変更届出書添付書類一覧」を参照のうえ、必要な書類を添付してください。
変更届出書添付書類一覧 (PDFファイル: 197.1KB)
※令和6年4月より、人員基準を満たしている事業所の場合、管理者、サービス提供責任者および介護支援専門員以外の人員の変更については変更の届出が不要となります。
ただし、介護給付費算定に係る体制等に関する届出において、資格証や研修の修了証の写しの提出が必要な加算を届出している場合に、当該職種の人員の変更があった場合には、資格証等の写しを提出ください。
令和5年度からいばらき電子申請・届出サービスを利用した届出の受付を開始しました。
以下のリンクから届出フォームにアクセスし、変更届出書と添付書類を添付して、ご提出ください。
なお、登記事項証明書は原本もしくは、登記情報提供サービスでの御提出をお願いいたします。
事業所の廃止・休止・再開について
事業所を廃止または休止する場合は、廃止または休止する日の1か月前までに廃止・休止届出書【標】を提出してください。 事業所を再開した場合には、再開した日から10日以内に再開届出書【標】を提出してください。
介護給付費算定に係る届出
介護給付費算定に係る体制等に関する届出（加算の届出）は、受理日により加算開始時期が異なります。
なお、介護報酬の単位数が減る変更の場合、加算等の基準に該当しなくなった日から加算等の算定は行うことはできないため、その旨をすみやかに届け出てください。
| サービスの種類 | 算定の開始時期 |
|---|---|
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届出を受理した日が属する月の翌月から （月の初日である場合は当該月） |
介護給付費算定に係る届出については、以下の書類の提出が必須となります。
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
また、3. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出に伴う添付書類一覧を参照し、必要な書類を添付してください。
令和5年度からいばらき電子申請・届出サービスを利用した届出の受付を開始しました。
以下のリンクから届出フォームにアクセスし、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表、添付書類を添付して、ご提出ください。
1.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書、体制等状況一覧表
注意事項
- 届出は、法人名で行い、事業所及びサービスごとに提出すること。
- 介護予防サービスの変更を行う場合は、介護予防サービスの一覧表も提出すること。
- 同一法人が、同一場所で一体的に行っている介護予防サービスについては、同一用紙での届出が可能です。
- 届出書の最下欄の「特記事項」に届出をする加算の変更前と変更後の内容を記載すること。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書、体制等状況一覧表、別紙一式（R6.4.1~） (Excelファイル: 1.1MB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書、体制等状況一覧表、別紙一式（R6.6.1~） (Excelファイル: 982.4KB)
※介護給付費算定に係る体制等に関する届出書：別紙2-2
地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービスの介護給付費算定に係る体制等状況一覧表：別紙1-3
居宅介護支援事業所の介護給付費算定に係る体制等状況一覧表：別紙1-1
介護予防支援事業所の介護給付費算定に係る体制等状況一覧表：別紙1-2
2.添付書類の一覧表
届出に伴う添付書類は、サービスごとに異なります。必ず一覧表で確認の上、別紙様式や関係書類を御提出ください。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出に伴う添付書類一覧 (Excelファイル: 25.5KB)
3.介護給付費の単位及び加算の算定上の留意点について
各サービスの介護給付費の基準及びその実施上の留意事項については、以下のとおりとなっています。加算の届出を行う前に内容について御確認のうえ、御提出ください。
介護給付費算定の届出等に係る留意事項について (PDFファイル: 2.8MB)
【サービス種類ごと】介護給付費算定の届出等に係る留意事項について (Excelファイル: 20.2KB)
地域密着型通所介護事業所における宿泊サービスの届出について
地域密着型通所介護事業所等の設備を利用し、夜間及び深夜に地域密着型通所介護等以外のサービス（宿泊サービス）を行う事業所は、市への届出及び事故発生時には事故報告を行うことが義務づけられました。
宿泊サービスを実施している、又は、これから実施する事業者は、国の定めた指針を遵守するとともに、「宿泊サービスの指針の概要及び届出について」を確認のうえ、届出を行ってください。
（注意）当該宿泊サービス制度は、事前届出制です。今後サービスを開始する事業者は開始前に届出を行う必要があります。
宿泊サービスの指針の概要及び届け出について (PDFファイル: 113.5KB)
宿泊サービスに係る国の指針 (PDFファイル: 417.8KB)
指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書 (Wordファイル: 67.5KB)
報告先：介護サービス情報の公表制度（茨城県ホームページ）（外部リンク）
指定介護予防支援委託（変更）の届出について
指定介護予防支援事業所が居宅介護支援事業所に業務の委託をするとき、又は委託の内容に変更があったときには、指定介護予防支援委託（変更）の届出書【標】をご提出ください。
各種様式等
1 参考様式等
参考様式2-2 代表者経歴書 (Excelファイル: 23.6KB)
参考様式8 運営推進会議構成員一覧 (Excelファイル: 11.2KB)
関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 (Wordファイル: 33.5KB)
管理者誓約書(居宅介護支援) (Wordファイル: 28.0KB)
管理者の責務チェックリスト (PDFファイル: 54.1KB)
地域密着型サービス入退所（居）届出書 (Excelファイル: 70.0KB)
2 サービス評価様式
この記事に関するお問い合わせ先
福祉部 高齢福祉課
〒305-8555 つくば市研究学園一丁目1番地1
電話：029-883-1111(代表) ファクス：029-868-7534
更新日：2024年04月12日